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高臺縣建立健全醫保基金監管“十項機制” 堅決捍衛醫保基金安全切實管好百姓“救命錢”

發布時間: 2019-11-12 16:30 來源: 高臺縣醫療保障局 鄧丹
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為全面做好醫保基金監管工作,進一步筑牢醫保基金安全防線,促進民生福祉和社會穩定,高臺縣不斷創新醫保基金監管方式,健全完善十項工作機制,堅決捍衛醫保基金安全,切實管好老百姓的“救命錢”。

一是嚴格執行醫保基金總額控制機制。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則和“總量控制、結構調整、按月撥付、按月監測、超支不補”的管理機制,將總額控制指標細化分解到各定點醫療機構,各定點醫療機構按照下達的控制指標,自覺履行好控費主體責任,按計劃使用好醫保資金,嚴格控制不合理費用增長,管好用好資金。

二是健全醫療費用100%審核機制。按照不同的醫藥機構制定個性化定點服務協議,縣醫保中心依照協議約定,有針對性地對定點醫藥機構的服務行為開展監管,通過每月日常費用審核、病歷抽取、現場檢查、夜間查房等多種方式開展稽核檢查,查出的問題嚴格執行按月反饋制度,從源頭上加強基金監管力度。

三是著力構建醫保基金防控預警機制。醫保部門每月要對定點醫療機構基金總額、住院人次、次均費用等重點指標進行監控,定期對醫保基金運行情況進行分析評估,根據基金支出使用情況分別發出黃色、橙色、紅色三個級別預警信息。對費用支出不合理的定點醫療機構,約談單位主要負責人,視情況暫緩撥付次月醫保基金,促使醫療機構分析原因,遏制不合理費用增長,采取有力措施,確保醫保基金安全。 

四是建立健全政府購買第三方監管機制。通過政府購買服務方式,引入第三方專業機構進行監管,強化醫保監管力量,破解專業技術難題,提升基金監管效能。

五是全面構建部門聯動監管機制。加強醫保、公安、檢察、法院、衛生健康、審計、市場監管等部門協作,建立打擊欺詐騙取醫療保障基金工作聯席會議制度,定期召開聯席會議,分析研判醫保基金監管形勢,統籌開展重大行動和大案要案查處、通報。同時,建立醫保“黑名單”機制,充分發揮信用體系的約束作用,建立健全依法聯合懲戒和信用評價體系,實現“一處違法,處處受限”,形成醫保監管合力。

六是著力推進醫藥行業自律內控機制。針對醫保監管的專業性、復雜性、長期性,充分發揮行業組織的自律作用,分別成立醫療機構、零售藥店醫保監管專家委員會,對定點醫藥機構執行醫保政策、規范診療服務行為、專項控費、基金風險防范等方面進行分析研究并提出有效意見建議,切實提高醫保基金的使用效率。

七是探索建立異地協查監管機制。針對異地醫療費用不斷攀升且監管難度較大的實際,對有異議或超過2萬元以上的醫療費用,建立異地就醫協查審核常態化制度。對異地就醫人員,通過電話核查、網絡核查、發函核查、實地核查等方式,參保地和就醫地醫保部門聯合對住院情況真偽和診療行為的規范性進行核實,嚴把異地就醫醫療費用的報銷審核關,有效防止異地就醫存在的冒名住院、掛床住院、偽造虛假票據等行為,保障醫保基金安全。

八是規范健全行政執法監督機制。實施醫保基金監管對象網格化管理,建立健全線上線下一體化的監管方式。全面推行“雙隨機、一公開”的抽查機制,依法向社會公開監管信息。

九是鼓勵引導社會各界參與監管機制。充分發揮社會輿論和公眾的監督作用,鼓勵和動員社會各界、人民群眾參與醫保基金監管。同時加強醫保政策宣傳,引導群眾合理就醫,對醫保工作提出意見建議,形成社會面共治格局。

十是全面落實欺詐騙保舉報獎勵機制。為提高社會公眾參與舉報欺詐騙取保行為的主動性和積極性,有效保障醫保基金安全,結合“醫保政策進鄉村”巡回宣講活動,加大《張掖市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵細則(暫行)》的宣傳力度,鼓勵干部群眾積極舉報各類欺詐騙保行為,并嚴格按照獎勵標準進行獎勵,有效遏制欺詐騙保行為的發生。

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